關于調整完善基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知

四、做好經辦服務工作。一是為進一步優化完善門診慢特病申請認定“線上辦理”便民服務，逐步擴大門診慢特病醫保待遇“即申即享”病種范圍，參保人員省內跨統籌地區流動時，實行門診慢特病待遇資格互認。二是加強門診慢特病政策的宣傳培訓，各級醫保經辦機構、定點醫療機構要規范落實各項政策措施，為參保群眾提供更加便捷高效的醫保經辦服務。

本通知自2024年10月1日起執行。在執行過程中遇有重大問題，請及時向市醫療保障局報告。

附件：

1.新增病種及年度報銷限額

2.新增病種認定標準

3.高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病種編碼

4.新修訂部分病種認定標準

淮北市醫療保障局  

2024年9月26日   

 附件1

新增病種及年度報銷限額

附件2

新增病種認定標準

一、戈謝病

1.病史：不明原因的脾腫大、肝腫大、貧血、血小板減少、骨痛和神經系統癥狀；

2.葡萄糖腦苷脂酶活性檢測，為診斷的金標準；

3.骨髓形態學檢查，大多數戈謝病患者骨髓形態學檢查能發現特征性細胞即戈謝細胞；

4.基因檢測，目前已發現的葡萄糖腦苷脂酶基因突變類型有400多種；

5.生物標記物：Lyso-GL-1，可用于輔助診斷和隨訪監測。

二、陣發性睡眠性血紅蛋白尿

1.臨床表現符合PNH；

2.實驗室檢查：

（1）Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血（或尿含鐵血黃素）等試驗中凡符合任何一種情況，即可診斷；

（2）流式細胞術檢測發現：外周血中CD55或CD59陰性中性粒細胞或紅細胞＞10％（5％～10％為可疑）；

臨床表現符合，實驗室檢查具備（1）項或（2）項者皆可診斷。（1）、（2）兩項可以相互佐證。

三、非典型溶血性尿毒癥

1.存在典型的疾病三聯征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥和急性腎功能衰竭）；

2.存在補體相關基因突變，如：CFH、CD46、CFI、C3、CFB、THBD、MCP、CFHR1、CFHR5和DGKE等或存在補體因子抗體；

3.腎臟病理檢查符合。

四、結節性硬化癥

診斷特征包括主要特征和次要特征。結節性硬化癥基因診斷標準明確：致病性突變（已報告致病性突變或功能確認結節性硬化癥基因突變并影響結節性硬化癥1/2復合體功能）可作為獨立診斷標準。

主要特征：低黑色素性黃斑（≥3個，直徑≥5mm），血管纖維瘤（≥3個）或頭部纖維斑塊，非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤（≥2個），鯊魚皮斑，多發性視網膜錯構瘤，皮質發育不良，室管膜下結節，室管膜下巨細胞星形細胞瘤，心臟橫紋肌瘤，淋巴管平滑肌瘤病，血管平滑肌脂肪瘤（≥2）。

次要特征：“斑斕”皮損，牙釉質點狀凹陷（≥3個），口內纖維瘤（≥1個），視網膜脫色斑，多發性腎囊腫，非腎錯構瘤，骨質硬化性病變。

診斷標準有明確診斷和可能診斷，明確診斷須具有2個主要特征或者具有1個主要特征+至少2個次要特征；可能診斷須具有1個主要特征或者至少2個次要特征。

五、發作性睡病

1.有嗜睡主訴或突發肌無力；

2.幾乎每日反復發生白天小睡或進入睡眠，至少3個月；

3.情緒誘發的突然雙側姿勢性肌張力喪失；

4.伴隨特征：睡眠麻痹、睡前幻覺、自動行為、夜間頻繁覺醒；

5.多導睡眠圖（PSG）顯示下面1個或多個特征：睡眠潛伏期＜10min；REM睡眠潛伏期＜20min；多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）平均潛伏期≤8min；出現≥2次的睡眠始發的REM睡眠；

6.HLA分型顯示DQBI*0602或DR2陽性；

7.臨床癥狀不能用其它軀體、精神疾病解釋。

六、低磷性佝僂病

1.典型的臨床表現；

2.實驗室檢查：血磷水平顯著降低，血鈣正?；蚱?，尿磷增加，腎磷閾（TmP/GFR）降低，血堿性磷酸酶水平升高，甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）可正?；蜉p度升高，1,25（OH）2D常較低（見于FGF23相關性低磷佝僂病患者），25（OH）D可正?；蚱?，血FGF23水平升高；

3.影像學表現：佝僂病性病變特征在長骨干骺端，骨骺生長板增厚膨出，干骺端增寬似杯狀：骨骺端骨小梁紊亂、稀疏粗糙/邊緣不齊，呈毛刷樣；

4.分子遺傳學檢測。

七、短腸綜合征

有明確的各種原因導致廣泛小腸切除或曠置，殘留腸道不能滿足患者的營養或兒童生長需求的病因，分兩部分：功能診斷包括身高體重和其他營養指標；解剖診斷包括手術記錄或影像學或內鏡檢查結果。

八、大動脈炎

1.巨細胞動脈炎；

2.慢性主動脈周圍炎；

3.其他免疫炎癥性疾病伴發主動脈炎；

4.累及主動脈及主動脈一級分支的大血管炎。

九、進行性纖維化性間質性肺疾病

在過去1年內，病情變化符合以下3項標準中至少2項，即可診斷：

1.呼吸道癥狀惡化；

2.有疾病進展的呼吸生理證據；

（1）隨訪1年內FVC%預計值絕對下降≥5%；

（2）隨訪1年內校正血紅蛋白后的DLCO%預計值絕對下降≥10%；

3.一種或多種疾病進展的影像學證據:

（1）牽拉性支氣管擴張和細支氣管擴張的范圍或嚴重程度增加；

（2）伴有牽拉性支氣管擴張的新增磨玻璃影；

（3）新發細小網格影；

（4）網狀結構異常的范圍或粗糙度增加；

（5）新出現的或增多的蜂窩影；

（6）肺葉容積進一步縮小。

附件3

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病種編碼

附件4

新修訂部分病種認定標準

一、高血壓

1.經二級以上定點醫療機構住院或者門診確診，需要長期藥物治療。門診確診需提供近半年內至少兩次非同日門診病歷及用藥記錄（兩次需間隔≥28天），住院確診需提供當次出院小結及用藥記錄（即醫療發票及當期合規處方）。

2.經二級及以上醫院住院確診（或當地最高級別醫療機構疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術后、腎透析）或視網膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發癥其中之一。

符合條件1或條件2，均可被認定為高血壓。

二、糖尿病

1.經二級及以上醫療機構血糖檢測確診為糖尿病，并伴有視網膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃?、腎功能不全或糖尿病神經病足、糖尿病周圍血管病變其中之一，需要長期口服降糖藥。

2.Ⅰ型糖尿病、部分Ⅱ型糖尿病或因胰腺疾病，需要長期（半年以上）使用胰島素治療。

備注：1.無急性代謝紊亂（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮高滲性昏迷等），應提供非同一天血糖檢查結果；2.因急性疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、腦中風等）住院時發現的高血糖疾病，應在病情穩定2周后重新檢查；3.內分泌?？谱≡喊l現的高血糖應提供出院小結，非內分泌?？谱≡喊l現的高血糖應提供住院治療期間的化驗單；4.冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃┗虬橛心I功能不全、糖尿病神經病足、糖尿病周圍血管病變需參保地（或就醫地）二級及以上醫療機構疾病診斷證明或相關科室檢查報告。

符合條件1或條件2，均可被認定為糖尿病。

三、慢性腎臟病

各種病因導致的腎功能不全，近半年內二級及以上醫院確診為慢性腎臟病，出現腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73m²），病程≥3個月。

四、腎病綜合征

經二級及以上醫院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/L、腎穿刺病理結果提示腎病綜合征。

五、惡性腫瘤

1.經三級醫院或當地最高級別醫院住院或門診確診為惡性腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉移、復發或新發，有相應的病理檢查或免疫組化檢查報告，需繼續門診治療的。

2.特殊情況無法取得病理確診，根據臨床癥狀、影像學檢查、腫瘤標志物及多學科會診后，經三級醫院或當地最高級別醫院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。

3.惡性腫瘤根治術后，需臨床嚴密隨訪的患者，需同時提供相應的手術治療記錄單和病理報告。

4.參保18周歲以下兒童患有國家衛生健康委員會辦公廳、民政部辦公廳、國家醫保局辦公室、國家中醫藥局辦公室、國家藥監局綜合司《關于進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛辦醫函〔2021〕107號）規定的中樞神經系統腫瘤（腦膠質瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤、室管膜腫瘤）、惡性生殖細胞瘤、頭頸胸部腫瘤（鼻咽癌、甲狀腺癌、胸膜肺母細胞瘤）、神經纖維瘤病、朗格罕細胞組織細胞增生癥、慢性活動性EB病毒感染、免疫性溶血性貧血等12種疾病，可按規定申請享受惡性腫瘤門診慢特病待遇。